Irte a la privada por la lista de espera no te da derecho automático a recuperar el dinero. La regla estatal solo prevé el reembolso en asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, si no pudiste usar la pública. Si no es urgente, escribe antes a tu servicio de salud y pide una alternativa. Lo que hagas antes de pagar puede ser decisivo.
La regla del reembolso
El art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 dice que los servicios comunes se facilitan por centros del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados. Fuera de ellos, se reembolsan los gastos si se cumple todo lo siguiente:
- Asistencia urgente, inmediata y de carácter vital.
- Se comprueba que no pudiste usar oportunamente los servicios públicos.
- No se trata de un uso desviado o abusivo de esta excepción.
Tienes que ser capaz de demostrarlo con informes. Un dolor intenso o una larga espera no equivalen por sí solos a riesgo vital.
Los tiempos máximos de espera
La ley prevé garantías de tiempo (art. 25 de la Ley 16/2003). El Real Decreto 1039/2011 fija 180 días naturales para estas intervenciones:
- Cirugía cardiaca valvular y coronaria.
- Cataratas.
- Prótesis de cadera y de rodilla.
Las comunidades autónomas concretan sus garantías y tiempos en su ámbito (art. 4). Mira la norma de la tuya: puede ofrecer más intervenciones, plazos más cortos o un sistema propio de derivación. Ten en cuenta estos puntos del real decreto:
- El plazo se cuenta desde la indicación del médico, que coincide con la entrada en el registro de espera (art. 3).
- El servicio de salud ofrece las alternativas que considere (art. 5).
- Pierdes la garantía si rechazas el centro alternativo, no te presentas sin motivo o retrasas la atención sin causa. También si renuncias voluntariamente (art. 6).
Superar el plazo tampoco convierte la factura privada en reembolsable de forma automática. Tu reclamación debe apoyarse en lo que diga tu comunidad o en otro fundamento.
Qué hacer antes de pagar
- Pide un justificante de tu inclusión en lista de espera, con fecha y prueba indicada.
- Pide un informe sobre gravedad y riesgo de esperar.
- Reclama por escrito ante el servicio de salud o el servicio de atención al paciente. Pide fecha o centro alternativo.
- Guarda la respuesta o el silencio. No renuncies voluntariamente a la lista, ni rechaces alternativas sin consultar.
- Si es urgente, acude a urgencias de la pública o, si no es posible, a la más cercana. Avisa cuanto antes al servicio de salud.
Después de pagar: cómo reclamar
- Solicita el reintegro al servicio de salud con informes, facturas y justificantes de pago.
- Revisa el plazo que marque la resolución. Puede haber plazos muy cortos para reclamar.
- Si hubo un daño por la demora o una denegación injustificada, pregunta por la responsabilidad patrimonial. Tienes un año (art. 67 de la Ley 39/2015). Lee reclamar a la sanidad pública.
Elegir la vía no es sencillo. El Consejo General del Poder Judicial informó de un caso en el que el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura rechazó el reintegro de una prótesis de cadera por no ser urgente ni vital. Añadió que la denegación injustificada de asistencia no se podía discutir en lo social y que correspondía al orden contencioso. Por eso conviene que un profesional revise tu caso antes de presentar nada.
Si eres mutualista o tienes seguro
Las personas mutualistas tienen reglas en su concierto. Lee también el apartado de asistencia con medios ajenos. Si pagas un seguro privado, mira su póliza: es otra relación distinta.
Cuándo pedir abogado
Si el importe es alto, si el retraso te ha causado un empeoramiento o si te han denegado por escrito. Lleva una cronología con cada petición y respuesta.
Si tienes pocos recursos, comprueba si tienes derecho a justicia gratuita.